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トップページ >> 障害者総合支援事業者コーナー >> 「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」のご案内

次の「届出理由」に該当する場合は、「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」による届出が必要です。
必要書類を添付の上、本会介護福祉課まで郵送又はご持参ください。

障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届（PDF）【NEW】

【送付先】
〒338-0002　埼玉県さいたま市中央区大字下落合1704番（国保会館）
埼玉県国民健康保険団体連合会　介護福祉課障害福祉係　あて

項番	届出理由	提出書類				提出期限
項番	届出理由	請求及び受領に関する届	印鑑証明書（原本）※1	通帳のコピー※2	変更届出書のコピー※3	提出期限
1	新規事業所の指定を受けた場合	新設の事業所として指定を受けた場合は、本会から「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」等を事業所へ送付いたします。通知文に記載されている提出物を揃えて提出期限までにご提出ください。
2	開設者（法人）の変更記入例（PDF）はこちら	〇	〇	〇	〇	県等への変更届提出後
3	代表者と振込先情報の変更記入例（PDF）はこちら	〇	〇	〇	〇	支払月の前月の25日まで
4	代表者のみ変更例：代表取締役A→代表取締役B 記入例（PDF）はこちら	〇	〇	－	〇	県等への変更届提出後
5	開設者（法人）の住所移転記入例（PDF）はこちら	〇	〇	－	〇	県等への変更届提出後
6	振込先情報のみ変更例：〇〇銀行→××銀行記入例（PDF）はこちら	〇	〇	〇	－	支払月の前月の25日まで
7	事業所の住所移転記入例（PDF）はこちら（「その他」の理由に該当する時もこちらを参照してください）	〇	－	－	〇	県等への変更届提出後

※1　発行から3ヶ月以内のもの。
※2　通帳の表紙及び表紙の裏面。
ネットバンクなど通帳がない場合、「銀行名」「支店名」「口座種別」「口座番号」「口座名義（カナ・漢字）」を証明できる画面コピー等
※3　埼玉県等に提出した書類

提出前のチェックリスト（PDF）

なお、次のような場合は、提出書類と併せて「委任状」ご提出ください。
　・開設者以外の方に請求者及び受領者を指定する場合
　・開設者、請求者、受領者は同一人物で法人格が異なる場合

　こちらから委任状（PDF）が印刷できます。
　こちらから委任状の注意事項と記入方法（PDF）を御確認ください。