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保険医療機関コーナー
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総括表・請求書の記入例と編綴方法
※
東日本大震災に係る総括表、請求書、診療報酬明細書の記入例と記入上の注意等については、「
東日本大震災関連のお知らせ
[重要!]
」をご覧ください。
●総括表
医科
有床
(PDF)
無床
(PDF)
歯科
(PDF)
調剤
(PDF)
●請求書
医科
(PDF)
歯科
(PDF)
調剤
(PDF)
注
総括表提出については
こちら
をご参照ください。
●総括表
医科
(PDF)
歯科
(PDF)
調剤
(PDF)
●請求書
医科
(PDF)
歯科
(PDF)
調剤
(PDF)
注
特別療養費の請求がある場合には、明細書上部余白に「特別療養費」と朱書きをしてください。
医科
有床
(PDF)
無床
(PDF)
歯科
無床
(PDF)
調剤
(PDF)
●
国保
(PDF)
●
後期高齢者
(PDF)
こちらから
国保連合会へ請求の対象となる公費負担医療制度一覧表
(PDF)が印刷できます。
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