提出物
（1）療養費支給申請総括票（Ⅰ）（様式第8号）
（2）療養費支給申請総括票（Ⅱ）（様式第9号）
（3）療養費支給申請書（様式第6号又は様式第6号の2）
（4）同意書又は診断書
（5）往療内訳表（様式第7号）
（6）１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書
（7）施術報告書の写し
提出に関する留意事項
（ア）登録記号番号の記入
提出される療養費支給申請書、療養費支給申請総括票（Ⅰ）及び療養費支給申請総括票（Ⅱ）には、地方厚生（支）局から附番された10桁の登録記号番号を記載してください。
なお、登録記号番号の記載がないものは、返戻の対象となりますのでご注意ください。
（イ）様式の取扱等
- （３）には、（１）及び（２）を必ず添付してください。
- （４）～（７）は必要に応じて、添付してください。
- 厚生労働省から示された様式を使用してください。厚生労働省から示された様式でないものは返戻の対象となります。
- 記載不備や関係書類の添付漏れ等があった場合は本会から返戻します。
様式については厚生労働省のホームページをご確認ください。
療養費の改正等について（厚生労働省ホームページにリンク）
本会で受付する支給申請書は、受領委任の取扱い分のみとなります。保険者等（市町村、国保組合及び後期高齢者医療広域連合）の受領委任取扱いの有無によっても提出先が異なりますのでご留意ください。
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任を取り扱う保険者等について（厚生労働省ホームページにリンク）
請求時の編綴方法
- 同一の施術所（者）であっても、はり・きゅうと、あん摩・マッサージの申請書は、それぞれ別に編綴してください。
- 申請書は保険者等ごとに取りまとめ、それぞれの上に、療養費支給申請総括票（Ⅱ）（様式第9号）を添付し、左上で留めてください。
- 保険者等ごとに留めた束を、保険者番号順に並べ、療養費支給申請総括票（Ⅰ）（様式第8号）を一番上に添付してください。
- なお、月遅れ分や再提出分の申請書等は、当月分に含めて綴じてください。
- ※ さいたま市は区ごとに分けずに、「さいたま市（保険者番号１１４００９）」の1保険者としてまとめてください。
- ※ 埼玉県広域連合は保険者ごとに分けずに、「埼玉県広域連合（３９１１）」の１つにまとめてください。
療養費支給申請総括票（Ⅰ）（様式第8号）の記載方法
| 項目 | 記載内容 |
|---|---|
| ①月分 | 施術年月（複数月ある場合は、直近の月をご記入ください。） |
| ②保険者名 | 保険者名（入力の都合上、保険者名の右側に保険者番号の記入をお願いします。） ※さいたま市は区ごとに分けずに「さいたま市（保険者番号114009）」、埼玉県広域連合は保険者ごとに分けずに「埼玉県広域連合（保険者番号3911）」とご記入ください。 |
| ③(請求者)登録記号番号 | 地方厚生（支）局から附番された10桁の登録記号番号 ※記載漏れや10桁以外の番号が記載されている場合は返戻となります。 |
| ④施術管理者 | 施術管理者の氏名 |
| ⑤施術所名 | 施術所の名称 |
| ⑥件数・費用額 | 保険者等ごとの請求件数と費用額 |
※ 「療養費支給申請総括票（Ⅱ）（様式第9号）」は、月遅れ分や再提出分も当月分に含め、保険者等ごとに月に1枚作成してください。
支給申請書の「保険種別」、「本家区分」、「給付割合」の記載方法
記載不備や関係書類の様式相違、添付漏れ等があった場合は本会から返戻します。
記載については、こちらを参照してください。
※ 支給申請書の「保険種別」、「本家区分」、「給付割合」、その他資格情報の記載漏れは返戻の対象となりますので、赤枠内は記載漏れがないようにお願いいたします。
【保険種別等記載例】
例に基づき該当個所を〇で囲んでください。
国保
| 保険種別 | 本家区分 | 給付割合 | |
|---|---|---|---|
| 本人 | １社国 | ２本外 | ７ （記載不要） |
| 家族 | １社国 | ６家外 | ７ （記載不要） |
| 高齢受給者2割負担 （７０～７４歳） | １社国 | ８高外一 | ８ |
| 高齢受給者3割負担 （７０～７４歳） | １社国 | ０高外７ | ７ （記載不要） |
| 未就学者 | １社国 | ４六外 | ８ |
退職者
| 保険種別 | 本家区分 | 給付割合 | |
|---|---|---|---|
| 本人 | ４退職 | ２本外 | ７ （記載不要） |
| 家族 | ４退職 | ６家外 | ７ （記載不要） |
| 未就学者 | ４退職 | ４六外 | ８ |
後期高齢者
| 保険種別 | 本家区分 | 給付割合 | |
|---|---|---|---|
| １割負担（一般所得者等） | ３後高 | ８高外一 | ９ |
| ２割負担 （一定以上の所得者） | ３後高 | ８高外一 | ８ |
| ３割負担 （現役並み所得者） | ３後高 | ０高外７ | ７ （記載不要） |
※ ２０２２年（令和４年）１０月１日から、一定以上の所得のある後期高齢者の窓口負担割合は２割になりますが、１割負担者（一般所得者等）と２割負担者（一定以上の所得者）の判別は「給付割合」欄で行うため、記載誤りにご注意ください。
※ 給付割合が７割の場合は、「給付割合」の記載の必要はありません。
※ 「被保険者証等の記号番号」は、記号と番号の区切りがわかるように記載をお願いいたします。（／や・で区切る、間をあけるなど）
※ 枝番の記載方法につきましては、被保険者証の『（枝番）』の記載方法についてからご確認ください。
お問い合わせは
埼玉県国保連合会 審査二課 まで
TEL （048）824-2902
FAX （048）824-2536
※資格関係、支給決定については各保険者等にお問い合わせください。