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保険医療機関コーナー
総括表・請求書の記入例と編綴方法
東日本大震災に係る総括表、請求書、診療報酬明細書の記入例と記入上の注意等については、「東日本大震災関連のお知らせ[重要!]」をご覧ください。


総括表・請求書
●総括表  医科 有床(PDF) 無床(PDF) 歯科(PDF) 調剤(PDF)
  ●請求書 医科(PDF) 歯科(PDF) 調剤(PDF)
記入例と記入上の注意
●総括表  医科(PDF)  歯科(PDF)  調剤(PDF)
  ●請求書 医科(PDF) 歯科(PDF) 調剤(PDF)
       
注  特別療養費の請求がある場合には、明細書上部余白に「特別療養費」と朱書きをしてください。
編綴方法
医科  有床(PDF)  無床(PDF)
  歯科 無床(PDF)  
  調剤(PDF)
埼玉県の保険者番号一覧表
国保(PDF) 
後期高齢者(PDF) 
国保連合会へ請求の対象となる公費負担医療制度一覧表
  こちらから国保連合会へ請求の対象となる公費負担医療制度一覧表(PDF)が印刷できます。
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