■ 提出物

• （1）柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅰ）（様式第６号）又はそれに準ずるもの
• （2）柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅱ）（様式第７号）又はそれに準ずるもの
• （3）柔道整復施術療養費支給申請書（様式第５号）
• （4）その他算定基準上必要とされるもの（長期施術継続理由書、施術情報提供紹介書等）

◎提出に関する留意事項

• 　（3）には、（1）及び（2）を必ず添付してください。
• 　（4）は必要に応じて、添付してください。
• 　記載不備や関係書類の添付漏れ等があった場合は本会から返戻します。

　様式については厚生労働省のホームページをご確認ください。
療養費の改定等について（厚生労働省ホームページにリンク）

■ 請求時の編綴方法

• 支給申請書は保険者等ごとに取りまとめ、それぞれの上に、総括票（Ⅱ）を添付し、左上で留めてください。
• 保険者等ごとに留めた束を、保険者番号順に並べ、総括票（Ⅰ）を一番上に添付してください。
• なお、月遅れ分や再提出分の支給申請書等は、当月分に含めて綴じてください。
• ※　さいたま市は区ごとに分けずに、「さいたま市（保険者番号１１４００９）」の１保険者としてまとめてください。
• ※　埼玉県広域連合は保険者ごとに分けずに、「埼玉県広域連合（保険者番号３９１１）」の１つにまとめてください。

■ 柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅰ）（様式第６号）の記載方法

■ 柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅱ）（様式第７号）の記載方法

※　「総括票（Ⅱ）（様式第７号）」は、月遅れ分や再提出分も当月分に含め、保険者等ごとに月に1枚作成してください。

■ 支給申請書の「保険種別」、「本家区分」、「給付割合」の記載方法

　記載不備や関係書類の様式相違、添付漏れ等があった場合は返戻します。

　記載については、こちらを参照してください。

※　支給申請書の「保険種別」、「本家区分」、「給付割合」、その他資格情報の記載漏れは返戻の対象となりますので、赤枠内は記載漏れがないようにお願いいたします。

【保険種別等記載例】
例に基づき該当個所を〇で囲んでください。

国保

退職者

後期高齢者

※　２０２２年（令和４年）１０月１日から、一定以上の所得のある後期高齢者の窓口負担割合は２割になりますが、１割負担者（一般所得者等）と２割負担者（一定以上の所得者）の判別は「給付割合」で行うため、記載誤りにご注意ください。

※　「被保険者証等の記号番号」は、記号と番号の区切りがわかるように記載をお願いいたします。（／や・で区切る、間をあけるなど）

※　枝番の記載方法につきましては、療養費支給申請書への被保険者証の『（枝番）』の記載方法についてからご確認ください。

■ 柔道整復施術療養費に係る債権譲渡等について

　柔道整復施術療養費については、債権譲渡等の取扱いは行っておりません。