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トップページ >>  新型コロナワクチン接種に関する予診票等の提出等について
保険医療機関コーナー
本会への提出は、被接種者が住民票所在地以外の医療機関等で接種を行った分のみとなります。

 予診票等の提出期限
  予診票等の提出期限は、原則毎月10日です。

※通常、土・日曜日、祝日は受付をしておりませんが、10日が土・日曜日、祝日にあたる場合は受付を行っています。

  原則として、当該ワクチン接種を実施した日の属する月の翌月10日までに、新様式で請求総括書及び市区町村別請求書を作成し、予診票とともに所定の形式に編綴して、国保連合会へ提出してください。
 なお、請求総括書及び市区町村別請求書は、いずれも請求月(提出月)ごとに1枚にまとめて提出してください。

令和4年度提出期限

年  月 提出期限日 年  月 提出期限日
令和4年 4月
11日(月)
10月
11日(火)
5月
10日(火)
11月
10日(木)
6月
10日(金)
12月
12日(月)
7月
11日(月)
令和5年 1月
10日(火)
8月
10日(水)
2月
10日(金)
9月
12日(月)
3月
10日(金)

 予診票等の提出方法

「郵送する場合」

 本会へご送付ください。

 なお、提出期限は実施機関の手元を離れる日ではなく、本会に到着する日ですのでご注意ください。

あて先 〒338-0002
さいたま市中央区大字下落合1704番(国保会館)
埼玉県国民健康保険団体連合会
審査一課
注1
「新型コロナワクチン接種予診票等在中」とご明記ください。
2
実施機関の所在地、名称、電話番号をご記入ください。

「持参する場合」

 本会にご持参ください。
 注 お車でご持参される方へのお願い(PDF)

受付場所 受付時間 こちらから案内図を
ご確認ください
埼玉県国保連合会
(国保会館内)
8:30~17:00

毎月7日~10日は、1階ロビーにて受付を行っています。
上記以外は、6階事務室にて受付を行っています。

 返戻通知書等発送予定日

令和4年度発送予定日

年  月 発送予定日 年  月 発送予定日
令和4年 4月
5月31日(火)
10月
11月30日(水)
5月
6月30日(木)
11月
12月28日(水)
6月
7月29日(金)
12月
1月31日(火)
7月
8月31日(水)
令和5年 1月
2月28日(火)
8月
9月30日(金)
2月
3月31日(金)
9月
10月31日(月)
3月
4月28日(金)

 予診票等の提出時のお願い(PDF)

 請求時の編綴イメージ

請求時の編綴イメージ

 請求総括書及び市区町村別請求書の記載方法

「請求総括書」の記載方法

「請求総括書」は、提出年月ごとに1枚ご提出ください。
なお、月遅れ請求や返戻された予診票を再請求する場合においても、新様式の請求総括書を用いて、当月請求分と合算して請求してください。

「請求総括書(実績報告書)」の記載方法
項目 記載内容
①医療機関等の所在地 医療機関又は健診機関等の所在地
②代表者氏名 代表者の氏名
③電話番号 医療機関又は健診機関等の電話番号
④施設等区分 1:医療機関 2:健診機関等
⑤医療機関等番号

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑥医療機関等名称 医療機関又は健診機関等の名称
⑦請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月を西暦で記載してください。
⑧予診のみの区分 市区町村別請求書の予診のみ(種類毎)の合計を記載してください。

請求件数

請求金額(税込み)

⑨接種の区分 市区町村別請求書の接種(種類毎)の合計を記載してください。

請求件数

請求金額(税込み)

⑩合計の請求件数 予診のみ小計+接種小計を記載してください。

合計の請求金額(税込み)

「市区町村別請求書」の記載方法

「市区町村別請求書」は、市町村ごとに1枚作成してご提出ください。
なお、月遅れ請求や返戻された予診票を再請求する場合においても、新様式の市区町村別請求書を用いて、当月請求分と合算して請求してください。

「市区町村別請求書」の記載方
項目 記載内容
①市区町村番号 予診票に印字されている請求先欄の6桁の番号
(総務省全国地方公共団体コード)
②医療機関等の所在地 医療機関又は健診機関等の所在地
③代表者氏名 代表者の氏名
④電話番号 医療機関又は健診機関等の電話番号
⑤医療機関等番号

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑥医療機関等名称 医療機関又は健診機関等の名称
⑦請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月を西暦で記載してください。
⑧予診のみの区分 種類毎に件数及び金額を合計して記載してください。

請求件数

予診票(券種:2 (□予診のみ)の□が塗りつぶしありの場合)の枚数

請求金額(税込み)

税込み単価×請求件数
⑨接種の区分 種類毎に件数及び金額を合計して記載してください。

請求件数

予診票(券種:2 (□予診のみ)の□が塗りつぶしなしの場合)の枚数

請求金額(税込み)

税込み単価×請求件数
⑩合計の請求件数 予診のみ小計+接種小計を記載してください。

合計の請求金額(税込み)

 予診票の記載方法

「予診票」【新様式】の記載方法

本会への提出時に記載が必須となるのは、①~⑥の項目となります。
当該項目について、記載漏れがあった場合は「返戻」となりますのでご注意ください。

なお、③の医療機関記入欄については、該当する箇所の○を塗りつぶしてください。
(令和3年12月接種分(令和4年1月請求分)からは、接種費用の請求と一体的に時間外・休日加算分を請求することとなりました。)
※新様式の1・2回目用と追加接種用の予診票の記載方法は同様のため、省略します。

 「予診票」【新様式】の記載方法
項目 記載内容
①請求先情報
(旧クーポン券)
請求先情報が予診票に印字されていることを確認してください。
(請求先情報が「住民票に記載されている住所」と一致していることを確認してください。)
②医師署名又は記名押印 医師署名又は記名押印してください。
③医療機関記入欄 時間外(受付時間を記載する)・休日・小児(6歳未満)の請求に該当する場合は、該当する箇所の○を塗りつぶしてください。
④実施場所・医師名 実施場所及び医師名を記載してください。
⑤医療機関等コード

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑥接種年月日 接種年月日を記載してください。
【その他】
予診の結果、接種を行わなかったときの対応
「券種:2 (□予診のみ)」の□を塗りつぶしてください。
(旧様式のクーポン券を使用する場合は、券種欄の「2」と「ワクチン接種」を二重線で削除し、欄外に「1」を記載してください。)
(例)新様式の場合
(例)旧様式の場合

「予診票(医療従事者用)」【旧様式】の記載方法

本会への提出時に記載が必須となるのは、①~⑤の項目となります。
当該項目について、記載漏れがあった場合は「返戻」となりますのでご注意ください。

※時間外・休日加算分の請求は、従来どおり市区町村に行ってください。

 「予診票」【旧様式】の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券 クーポン券と同等の内容が予診票に印字されていることを確認してください。
②医師署名又は記名押印 医師署名又は記名押印してください。
③実施場所・医師名 実施場所及び医師名を記載してください。
④医療機関等コード

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑤接種年月日 接種年月日を記載してください。
【その他】
予診の結果、接種を行わなかったときの対応
券種欄の「2」と「ワクチン接種」を二重線で削除し、欄外に「1」を記載してください。
(例)

「予診票(一般用)」【旧様式】の記載方法

本会への提出時に記載が必須となるのは、①~⑤の項目となります。
当該項目について、記載漏れがあった場合は「返戻」となりますのでご注意ください。

※時間外・休日加算分の請求は、従来どおり市区町村に行ってください。

「予診票(一般用)」【旧様式】の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券 「接種券」のシールをクーポン貼付箇所に貼付してください。
予診のみの場合、「予診のみ」のシールをクーポン貼付箇所に貼付してください
②医師署名又は記名押印 医師署名又は記名押印してください。
③実施場所・医師名 実施場所及び医師名を記載してください。
④医療機関等コード

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑤接種年月日 接種年月日を記載してください。

お問い合わせは
埼玉県国保連合会 審査一課 まで

TEL (048)824-2901
FAX (048)824-2536

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