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トップページ >>  風しんの第5期の定期接種に関する受診票等の提出等について
保険医療機関コーナー

消費税率の変更関連はこちら

 受診票等の提出期限
 受診票等の提出期限は、毎月10日です。

※通常、土・日曜日、祝日は受付をしておりませんが、提出期限の10日が土・日曜日、祝日にあたる場合は受付を行っています。

 原則として、風しんの抗体検査の結果が判明した日又は風しんの第5期の定期接種の実施日の翌月10日までに、請求総括書(実績報告書)及び市区町村別請求書を作成し、クーポンが貼付された受診票又は予診票とともに所定の形式に編綴して、国保連合会へ提出してください。

 なお、請求総括書(実績報告書)及び市区町村別請求書は、いずれも請求月(提出月)ごとに1枚にまとめて提出してください。

令和3年度提出期限

年  月 提出期限日 年  月 提出期限日
令和3年 4月
10日(土)
令和3年 10月
10日(日)
5月
10日(月)
11月
10日(水)
6月
10日(木)
12月
10日(金)
7月
10日(土)
令和4年 1月
10日(月)
8月
10日(火)
2月
10日(木)
9月
10日(金)
3月
10日(木)

 受診票等の提出方法

「郵送する場合」

 本会へご送付ください。

 なお、提出期限の10日は、実施機関の手元を離れる日ではなく、本会に到着する日ですのでご注意ください。

あて先 〒338-0002
さいたま市中央区大字下落合1704番(国保会館)
埼玉県国民健康保険団体連合会
審査二課
注1
「風しん受診票等在中」とご明記ください。
2
実施機関の所在地、名称、電話番号をご記入ください。

「持参する場合」

 本会にご持参ください。
 注 お車でご持参される方へのお願い(PDF)

受付場所 受付時間 こちらから案内図を
ご確認ください
埼玉県国保連合会
(国保会館内)
8:30~17:00

1~6日については、6階事務室にて受付を行っています。
7~10日については、1階ロビーにて受付を行っています。

 返戻通知書等発送予定日

令和3年度発送予定日

請求年月 発送予定日 請求年月 発送予定日
令和3年 4月
5月7日(金)
令和3年 10月
11月9日(火)
5月
6月9日(水)
11月
12月9日(木)
6月
7月9日(金)
12月
1月7日(金)
7月
8月6日(金)
令和4年 1月
2月9日(水)
8月
9月9日(木)
2月
3月9日(水)
9月
10月8日(金)
3月
4月8日(金)

 請求時の編綴イメージ

請求時の編綴イメージ

 請求総括書(実績報告書)及び市区町村別請求書の記載方法

「請求総括書(実績報告書)」の記載方法

「請求総括書(実績報告書)」の記載方法
項目 記載内容
①医療機関等の所在地 医療機関または健診機関の所在地
②開設者氏名 開設者の氏名
③電話番号 医療機関または健診機関の電話番号
④施設等区分 1:医療機関 2:健診機関
⑤医療機関・健診機関番号 「11埼玉」+「1医療機関」または「2健診機関」+「7桁の医療機関等コード」
※10桁の番号となります。
⑥医療機関・健診機関名称 医療機関または健診機関の名称
⑦請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月をご記入ください。
⑧抗体検査の区分 市町村別請求書の各抗体検査の合計をご記入ください。

請求件数

請求金額(税抜)

請求金額(税込)

⑨予防接種の区分 市町村別請求書の予防接種の合計をご記入ください。

請求件数

請求金額(税抜)

請求金額(税込)

⑩合計の請求件数 抗体検査小計+予防接種小計をご記入ください。

合計の請求金額(税抜)

合計の請求金額(税込)

※ 「請求総括書(実績報告書)」は、提出年月ごとに1枚ご提出ください。

「市区町村別請求書」の記載方法

「市区町村別請求書」の記載方
項目 記載内容
①市区町村番号 クーポン券に記載されている6桁の数字です。
②医療機関等の所在地 医療機関または健診機関の所在地
③開設者氏名 開設者の氏名
④電話番号 医療機関または健診機関の電話番号
⑤医療機関・健診機関番号 「11埼玉」+「1医療機関」または「2健診機関」+「7桁の医療機関等コード」
※10桁の番号となります。
⑥医療機関・健診機関名称 医療機関または健診機関の名称
⑦請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月をご記入ください。
⑧抗体検査の区分 各検査毎に件数及び金額を合計してご記入ください。

請求件数

受診票の枚数

請求金額(税抜)

税抜き単価×件数

請求金額(税込)

税込み単価×件数
⑨予防接種の区分 予防接種または予診毎に件数及び金額を合計してご記入ください。

請求件数

予診票の枚数

請求金額(税抜)

税抜き単価×件数

請求金額(税込)

(税抜き単価×消費税及び地方消費税率)×件数
※1件毎に1円未満の端数は切り捨て
⑩合計の請求件数 抗体検査小計+予防接種小計をご記入ください。

合計の請求金額(税抜)

合計の請求金額(税込)

⑪消費税率 実施年月時の消費税率

※ 市区町村別請求書は、市区町村ごと、消費税率ごとに1枚作成してご提出ください。

 受診票及び予診票の記載方法

「風しんの抗体検査受診票」の記載方法

「風しんの抗体検査受診票」の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券(国保連提出用) 必ず(国保連提出用)を貼付してください。
②医療機関等コード 「11埼玉」+「1医療機関」または「2健診機関」+「7桁の医療機関等コード」
※10桁の番号となります。
③検査年月日 検査を行った年月日を西暦で記載してください。
④検査費用額区分 該当する検査番号の□を黒く(■)塗りつぶしてください。

「風しんの第5期の定期予防接種予診票」の記載方法

「風しんの第5期の定期予防接種予診票」の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券(国保連提出用) 必ず(国保連提出用)を貼付してください。
②医療機関等コード 「11埼玉」+「1医療機関」または「2健診機関」+「7桁の医療機関等コード」
※10桁の番号となります。
③接種年月日 接種を行った年月日を西暦で記載してください。

※ クーポンの予防接種券(ご本人控え)は、予防接種済証を兼ねているため、連合会提出用の予診票に貼付された場合は、返戻対象となります。

○関連リンク

お問い合わせは
埼玉県国保連合会 審査二課 まで

TEL (048)824-2902
FAX (048)824-2536

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