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トップページ >>  新型コロナワクチン接種に関する予診票等の提出等について
保険医療機関コーナー
本会への提出は、被接種者が住民票所在地以外の医療機関等で 接種を行った分のみとなります。

 予診票等の提出期限
  予診票等の提出期限は、原則毎月10日です。

※通常、土・日曜日、祝日は受付をしておりませんが、10日が土・日曜日、祝日にあたる場合は受付を行っています。

  原則として、当該ワクチン接種を実施した日の属する月の翌月10日までに、請求総括書及び市区町村別請求書を作成し、予診票とともに所定の形式に編綴して、国保連合会へ提出してください。
 なお、請求総括書及び市区町村別請求書は、いずれも請求月(提出月)ごとに1枚にまとめて提出してください。

令和3年2月及び3月に実施した当該ワクチン接種の費用の請求(初回請求分)は、2ヶ月分をまとめて請求総括書及び市区町村別請求書の請求年月を「2021年4月分」として提出してください。

令和3年度提出期限

年  月 提出期限日 年  月 提出期限日
令和3年 4月
12日(月)
令和3年 10月
11日(月)
5月
10日(月)
11月
10日(水)
6月
10日(木)
12月
10日(金)
7月
12日(月)
令和4年 1月
11日(火)
8月
10日(火)
2月
10日(木)
9月
10日(金)
3月
10日(木)

 予診票等の提出方法

「郵送する場合」

 本会へご送付ください。

 なお、提出期限は実施機関の手元を離れる日ではなく、本会に到着する日ですのでご注意ください。

あて先 〒338-0002
さいたま市中央区大字下落合1704番(国保会館)
埼玉県国民健康保険団体連合会
審査一課
注1
「新型コロナワクチン接種予診票等在中」とご明記ください。
2
実施機関の所在地、名称、電話番号をご記入ください。

「持参する場合」

 本会にご持参ください。
 注 お車でご持参される方へのお願い(PDF)

受付場所 受付時間 こちらから案内図を
ご確認ください
埼玉県国保連合会
(国保会館内)
8:30~17:00

毎月7日~10日は、1階ロビーにて受付を行っています。
上記以外は、6階事務室にて受付を行っています。

 返戻通知書等発送予定日

令和3年度発送予定日

請求年月 発送予定日 請求年月 発送予定日
令和3年 4月
5月31日(月)
令和3年 10月
11月30日(火)
5月
6月30日(水)
11月
12月28日(火)
6月
7月30日(金)
12月
1月31日(月)
7月
8月31日(火)
令和4年 1月
2月28日(月)
8月
9月30日(木)
2月
3月31日(木)
9月
10月29日(金)
3月
4月28日(木)

 予診票等の提出時のお願い(PDF)

 請求時の編綴イメージ

請求時の編綴イメージ

 請求総括書及び市区町村別請求書の記載方法

「請求総括書」の記載方法
「請求総括書」は、提出年月ごとに1枚ご提出ください。

「請求総括書(実績報告書)」の記載方法
項目 記載内容
①医療機関等の所在地 医療機関又は健診機関等の所在地
②代表者氏名 代表者の氏名
③電話番号 医療機関又は健診機関等の電話番号
④施設等区分 1:医療機関 2:健診機関等
⑤医療機関等番号

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑥医療機関等名称 医療機関又は健診機関等の名称
⑦請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月を西暦で記載してください。
⑧予診のみの区分 市区町村別請求書の予診のみの合計を記載してください。

請求件数

請求金額(税込み)

⑨接種の区分 市区町村別請求書の接種の合計を記載してください。

請求件数

請求金額(税込み)

⑩合計の請求件数 予診のみ小計+接種小計を記載してください。

合計の請求金額(税込み)

「市区町村別請求書」の記載方法
「市区町村別請求書」は、市町村ごとに1枚作成してご提出ください。

「市区町村別請求書」の記載方
項目 記載内容
①市区町村番号 クーポン券に記載されている請求先欄の6桁の番号
(総務省全国地方公共団体コード)
②医療機関等の所在地 医療機関又は健診機関等の所在地
③代表者氏名 代表者の氏名
④電話番号 医療機関又は健診機関等の電話番号
⑤被接種者区分 1医療従事者(クーポン券なし)/2医療従事者以外(クーポン券あり)
⑥医療機関等番号

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑦医療機関等名称 医療機関又は健診機関等の名称
⑧請求年月 請求する年月
※本会に提出する年月を西暦で記載してください。
⑨予診のみの区分 種類毎に件数及び金額を合計して記載してください。

請求件数

予診票(クーポン券の券種1:予診のみ)の枚数

請求金額(税込み)

税込み単価×請求件数
⑩接種の区分 種類毎に件数及び金額を合計して記載してください。

請求件数

予診票(クーポン券の券種2:ワクチン接種)の枚数

請求金額(税込み)

税込み単価×請求件数
⑪合計の請求件数 予診のみ小計+接種小計を記載してください。

合計の請求金額(税込み)

 予診票の記載方法

「予診票(医療従事者用)」の記載方法

本会への提出時に記載が必須となるのは、①~⑤の項目となります。
当該項目について、記載漏れがあった場合は「返戻」となりますのでご注意ください。

「風しんの抗体検査受診票」の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券 クーポン券と同等の内容が予診票に印字されていることを確認してください。
②医師署名又は記名押印 医師署名又は記名押印してください。
③実施場所・医師名 実施場所及び医師名を記載してください。
④医療機関等コード

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑤接種年月日 接種年月日を記載してください。
【その他】
予診の結果、接種を行わなかったときの対応
券種欄の「2」と「ワクチン接種」を二重線で削除し、欄外に「1」を記載してください。

「予診票(一般用)」の記載方法

本会への提出時に記載が必須となるのは、①~⑤の項目となります。
当該項目について、記載漏れがあった場合は「返戻」となりますのでご注意ください。

「風しんの第5期の定期予防接種予診票」の記載方法
項目 記載内容
①クーポン券 「接種券」のシールをクーポン貼付箇所に貼付してください。
予診のみの場合、「予診のみ」のシールをクーポン貼付箇所に貼付してください。
②医師署名又は記名押印 医師署名又は記名押印してください。
③実施場所・医師名 実施場所及び医師名を記載してください。
④医療機関等コード

「11埼玉」+「1医療機関」又は「2健診機関等」+「7桁の医療機関等コード」

10桁のコードを有していない接種実施医療機関等については、集合契約への参加に当たってのワクチン接種契約受付システムの利用時に付与された10桁のコードを記載してください。

介護保険施設等については、10桁の介護保険事業所番号を記載してください。

⑤接種年月日 接種年月日を記載してください。

お問い合わせは
埼玉県国保連合会 審査一課 まで

TEL (048)824-2901
FAX (048)824-2536

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